תביעה לביטוח תאונות אישיות – רוצים לתבוע את חברת הביטוח? דחו את תביעתכם?

פוליסות ביטוח תאונות אישיות הן פוליסות פרטיות הנותנות כיסוי ביטוחי במצבי אובדן כושר עבודה, נכות, או חלילה מוות, כתוצאה מתאונה.

הפוליסות מזכות בפיצויים עבור נזקי גוף שנגרמו למבוטחים בעקבות תאונות גם בארץ וגם בחו"ל, ובכל מועד, בכפוף לחריגים. הפוליסה מותאמת לפי נתוניו האישיים של כל מבוטח.

חשוב לציין, שפוליסת הדין מחייב בתי ספר לרכוש פוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידיהם, וכן מועדוני ספורט לרכוש פוליסות כאילו למתאמנים. כמו כן גם מי שלוקח משכנתא ירכוש בדרך כלל פוליסת ביטוח תאונות אישיות. לא נדרש להוכיח רשלנות כדי לקבל פיצויים על פי פוליסה זו.

קשיים בתביעה למימוש הפוליסה

חברות הביטוח מערימות לא אחת קשיים על המבוטחים בבואם לממש את זכויותיהם על פי הפוליסה. הקשיים במימוש הפוליסה נובעים בין היתר בשל מחלוקות לגבי פרשנות הגדרות המפורטות בפוליסה, בשל דרישה למסמכים רפואיים, ובשל החרגות במפורטות בפוליסה.

לדוגמא מספר מונחים מהותיים המופיעים בפוליסות מסוג זה:

"תאונה"

לפי פוליסת ביטוח תאונות אישיות הכיסוי הביטוחי ניתן רק עבור נזקי גוף ואחוזי נכות שאירעו למבוטח מתאונה. כל פוליסה מגדירה את המונח "תאונה" באופן שונה. כל מקרה, מדובר באירוע מפתיע כתוצאה מגורם חיצוני, שגרם לנזק גופני, ולא במחלה.

"נכות"

כדי לקבל פיצויים לפי הפוליסה צריך להוכיח שהתאונה גרמה לנכות. המושג "נכות" שונה בכל פוליסה. ברוב המקרים המושג תואם לקבוע בחוק לביטוח לאומי.

"נכות" תיקבע בהסתמך על מסמכים רפואיים, ועל בסיס חוות דעת רפואית מטעם מומחי חברות הביטוח שככלל מקשים על הנפגע. במקרים כאילו רצויה חוות דעת מטעם המבוטח.

"אובדן כושר עבודה"

המבוטח יכול להכליל בביטוח גם פיצויי עבור "אובדן כושר עבודה" בשל התאונה. גם במקרה זה, כל פוליסה מכילה הגדרה אחרת ל"אובדן כושר עבודה" ומפרטת תקופות שונות של אובדן כושר עבודה.

חשוב לבדוק את הקשר בין המקצוע של המבוטח ובין ההגדרה של "אובדן כושר עבודה". אם המקצוע של המבוטח יוגדר באופן רחב, יקשה להכיר בו כמי שאיבד כושר עבודה, לכן כדאי להגדיר את המקצוע בצימצום.

חריגים

יש חריגים רבים בכל פוליסה, בהם – מלחמה, תאונות דרכים, תאונות עבודה, טרור, פגיעה כתוצאה מפעילות צבאית. החריגים מגבילים את סכומי הפיצויים בשל נכות חלקית.

גובה הפיצוי

גובה הפרמיה מחושב על פי סכום הפיצויים הקבוע בפוליסה. אם המבוטח נשאר נכה – יחושב הפיצוי לפי אחוזי נכות שנקבעו מהסכומים בפוליסה עבור מקרי מוות.

מה עושים כשחברת הביטוח מסרבת לשלם פיצויים על פי הפוליסה?

במקרה כזה יש להגיש תביעה לכל בית משפט. כמו כן אפשר להגיש גם תביעת נזיקין במסגרה צריך להוכיח אשמה של הגורם לתאונה, ורשלנות.

היות ומעורבים סכומים גבוהים בתשלומי הביטוח בשל נכות או אובדן כושר עבודה – חברות הביטוח מקשות על המבוטח בכל הנוגע לתשלומי תגמולי הביטוח. רוב הפוליסות קובעות שהפיצויים מוגבלים למספר חודשים בלבד.

התיישנות

התביעה לתשלום פיצויים לפי פוליסת ביטוח תאונות אישיות מתיישנת בתוך 3 שנים ממקרה התאונה. איחור ולו של יום אחד – גורם להתיישנות התביעה, ומונע מהנפגע לתבוע פיצויים.

פניה או תביעה לחברת הביטוח עצמה למימוש הפוליסה אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות. אם חברת הביטוח אינה מוכנה לשלם את הפיצוי לפי הפוליסה, לא כדאי להתמהמה וכדאי להגיש תביעה לבית המשפט. הגשת התביעה נגד חברת הביטוח לבית המשפט, עוצרת את מרוץ ההתיישנות.

 איסוף מסמכים

חשוב מאוד לאסוף ולשמור את כל אישורי המחלה הרלוונטים הקשורים לתאונה, מסמכים רפואיים, קבלות, חשבוניות, וכל המסמכים בקשר להוצאות הכרוכות בתאונה כמו הוצאות עבור בדיקות, תרופות, התניידות, עזרה בבית, תלושי שכר לפני התאונה ואחריה, דוחות מס הכנסה, וכו'.

יעוץ משפטי

חשוב לקבל ייעוץ וייצוג משפטי על ידי פרקליטים שעוסקים בתחום כדי להעלות את סיכויי ההצלחה בתביעה ולקבל פיצוי הולם. במקרה שמדובר בתביעה על פי פוליסת תאונות אישיות לתלמידים, חיוני לבדוק שהתלמיד שנפגע יקבל את הזכויות על פי הפוליסה. אין זה רצוי שהורים ייקחו על עצמם לטפל באופן עצמאי בהתמודדות מול חברת הביטוח.